呼吸困难、喘息心悸？慢阻肺急性加重期该如何应对？

当慢阻肺患者出现咳嗽、咳痰、呼吸困难较平时加重，痰量增多，或咯黄痰，以及需要改变用药方案时，即表明患者出现慢阻肺急性加重。与此同时，细心观察会发现，患者还可伴有喘息、胸闷、心悸、全身不适、疲乏、失眠、嗜睡等表现，病情严重的患者恐出现急性呼吸衰竭、意识不清。

#1 慢阻肺患者急性加重的病理机制

慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）伴有显著肺外效应，特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。当慢阻肺患者发生急性加重时，机体的呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及CO₂潴留，呼吸困难加剧，严重者发生呼吸衰竭。

#2 慢阻肺患者急性加重的诱因有哪些?

常见诱因是呼吸道感染，78% 的慢阻肺急性加重患者有明确的病毒或细菌感染依据。

其它诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。

#3 慢阻肺患者急性加重有哪些深层危害?

慢阻肺患者每发生一次急性加重，气流受限就更严重，肺功能就会进一步损伤，运动能力和生活质量也会受到更大影响，出现一系列并发症，最后甚至导致死亡。

随着肺功能损害的逐渐加重，慢阻肺患者常出现慢性呼吸衰竭，并继发肺动脉高压、慢性肺源性心脏病，表现为口唇发绀、反复下肢水肿等。重度慢阻肺患者还容易合并气胸、肺栓塞，并常伴有身体疲劳、体重下降等，全身各个器官均有不同程度的损害。

#4 如何评估慢阻肺患者急性加重的严重程度?

通常根据患者的临床征象，包括呼吸频率、是否存在呼吸衰竭、是否有低氧血症或高碳酸血症、是否有辅助呼吸肌参与、是否有意识状态改变，将慢阻肺急性加重的程度分为 I/II/III 级。

如果慢阻肺患者出现以下表现：呼吸频率> 30 次 / 分、有呼吸衰竭或者高碳酸血症、通过鼻导管或面罩 28-35% 浓度吸氧不能改善的低氧血症、呼吸困难需要辅助呼吸肌参与，或伴有意识状态改变，则提示患者病情严重，需要立即住院治疗。

#5 慢阻肺急性加重期患者的住院指征

症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。

出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)。

有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)。

重度慢阻肺\高龄患者\诊断不明确。

院外治疗无效或医疗条件差等。

初始药物治疗失败。

#6 哪些情况下急性加重期患者需入住ICU?

严重呼吸困难且对初始治疗反应差。

意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)。

经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒(PH<7.25)。

患者需要有创机械通气时。

血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物等。

#7 慢阻肺患者急性加重的治疗策略有哪些?

· 首先应确定慢阻肺患者急性加重的原因以及对患者急性加重病情的严重程度进行评估，以决定患者需要门诊治疗或住院治疗，是否需要入住 ICU。

· 监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗以及氧疗的方式。

· 支气管扩张剂治疗：药物稳定期。有严重喘息症状者可予以较大剂量雾化吸入治疗，应注意控制给药剂量和速度，以免发生中毒。

· 糖皮质激素：慢阻肺急性加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上口服或者静脉使用糖皮质激素。

· 如果存在细菌感染的征象考虑应用抗生素。

· 对于并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。

· 其它对症支持治疗，包括祛痰、补充营养、维持水电解质平衡等积极处理并发症(如自发性气胸、慢性肺源性心脏病等)及合并症(如冠心病、糖尿病等)。

· 针对慢阻肺急性加重患者的病理情况，除了上述基础治疗外，最重要的是选择合适的呼吸支持方式和策略来减少肺过度充气与内源性呼气末正压，改善通气和换气功能，缓解呼吸肌疲劳等。

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