GOLD2024 指南重磅发布，这几点基层医生需重点关注

前段时间，GOLD官方网站发布了2024 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD 2024）。GOLD 2024是GOLD 2023的修订版，新增2022年1月至2023年7月的148篇参考文献。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺的筛查、早期诊断以及稳定期管理，基层医疗机构是主战场，慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)作为全球范围内最权威的慢阻肺诊断和管理指南可为基层医生在慢阻肺的预防、早期筛查以及稳定期管理中提供指导和帮助，值得基层医生认真学习。

慢阻肺定义与概述

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。

GOLD2024指南对PRISm（一秒率正常的肺功能减退）的信息进行进一步的扩展，指出PRISm并非总是稳定的表型，随时间的推移肺功能可转变为正常或阻塞性气流受限。据报道，有大概20%到30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要的预测指标为基线FEV1%、FEV1/FVC偏低，高龄，当前吸烟，女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。尽管有越来越多关于PRISm的文献报道，其发病机制和治疗还需要进一步研究。

慢阻肺筛查与诊断

基层医疗机构是慢阻肺早诊早治的第一关，根据《县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案》对于县域不同医疗机构功能定位中，基层医疗机构（村卫生室、乡镇卫生院）需要履行慢阻肺高危人群早期筛查的工作职能。

县域慢阻肺分级诊疗临床路径

基层医生在慢阻肺筛查中主要采取肺功能检查与问卷筛查两种方式。

对于任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、复发性下呼吸道感染史和/或有疾病危险因素暴露史的患者，都应考虑慢阻肺。但使用支气管扩张剂后的肺功能检查 FEV1/FVC < 0.7 是确诊慢阻肺的必要条件。

针对慢阻肺筛查的肺功能检查，GOLD2024指南明确指出：

慢阻肺的筛查方式有2种，即广泛的人群普查和高危人群筛查。目前我国基层工作的重点在于对≥40岁人群或有慢阻肺高危因素患者的筛查。

GOLD 2024指南提出要重视目标人群中筛查慢阻肺。

USPSTF（美国预防服务特别工作组）建议每年进行一次LDCT（低剂量CT），以便对50至80岁且吸烟史≥20包/年的个体进行肺癌早期诊断。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，彻底评估LDCT肺癌筛查患者的症状，并进行肺功能测定，是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限的特别机会。

慢阻肺治疗

01 

戒烟治疗

戒烟是所有还在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗专业人员在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。

烟草使用和依赖临床实践指南小组的主要发现和建议:

• 烟草依赖是一种慢性疾病，需要反复治疗，直到实现长期或永久戒断

• 目前已存在有效的烟草依赖治疗方法，应向所有烟草使用者提供这些治疗

• 临床医师和医疗服务系统必须在每次就诊时对每位烟草使用者进行一致的识别、记录和治疗

• 简短的戒烟咨询是有效的，应在每次与卫生保健提供者接触时向每位烟草使用者提供此类建议

• 烟草依赖咨询的强度与其有效性之间存在较强的剂量反应关系

• 三种类型的咨询被发现特别有效：实际的咨询、作为治疗一部分的家人和朋友的社会支持以及治疗之外安排的社会支持

• 烟草依赖的一线药物（伐尼克兰、去甲替林、缓释安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁吸入器、尼古丁鼻喷雾剂和尼古丁贴剂）有效，在没有禁忌证的情况下应开具其中至少一种药物的处方

• 戒烟的经济激励计划可能有助于戒烟

• 烟草依赖治疗是具有成本效益的干预措施

02 

用药治疗

大多数治疗COPD的药物都是吸入性的，正确使用吸入装置对于优化吸入疗法的效益-风险比至关重要。对于那么医生在指导患者选择合适的设备时应考虑哪些？

选择合适的吸入装置的基本原则：

• 药物在设备中的可用性

• 需要评估和考虑患者的信念、对当前和以前的设备和偏好的满意度
• 对于每个患者，应尽量减少不同类型设备的数量。理想情况下，只应使用一种设备类型
• 在没有临床依据或适当的信息、教育和医疗随访的情况下，不应更换设备类型
• 共同决策是选择吸入装置的最佳策略
• 必须考虑到患者的认知能力、灵活性和力量
• 必须评估患者对设备执行正确的特定吸入操作的能力：
• 干粉吸入器只有在患者能够进行有力和深吸气时才合适。目视检查患者是否能通过设备用力吸气——如有疑问，客观评估或选择替代设备。
• 计量吸入器和软雾吸入器(在较小程度上) 需要设备触发和吸入之间的协调，患者需要能够进行缓慢而深吸气。目视检查患者是否能从设备中缓慢而深吸气——如有疑问，可考虑添加间隔器/VHC或选择替代设备
• 对于不能使用MDI(有或没有间隔器/VHC)，SMI或DPI的患者，应考虑使用雾化器
• 其他需要考虑的因素包括尺寸、便携性、成本
• 如果存在依从性/持久性或吸入技术问题，智能吸入器可能是有用的(对于可以检查它的设备)
• 医生应该只开他们(和护理团队的其他成员)知道如何使用设备

以上是GOLD2024指南中基层医生值得关注的内容，想了解更多指南内容可前往GOLD官网（https://goldcopd.org/2024-gold-report/）下载完整报告。